Aanmelden nieuwe patiënt

Wij nemen nieuwe patiënten aan! Als u zich wilt laten inschrijven als nieuwe patiënt bij quaTand, dan is dat mogelijk via onderstaand formulier. Wanneer u dit invult kunt u dat direct verzenden. Uiteraard kunt u ook een aanmeldingsformulier bij de receptie in onze praktijk afhalen. Ook kunt u ons een bericht sturen, dan krijgt u van ons het inschrijfformulier per e-mail of post retour. Na ontvangst van het aanmeldingsformulier nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste consult.

S.v.p. zo volledig mogelijk invullen. Gezinsleden kunt u direct toevoegen aan het formulier. Telefoonnummers graag zonder – of spatie. Onderaan het formulier kunt u op ‘verzenden’ drukken. Velden met een * zijn verplicht.

    Datum*

    Achternaam*
    Geslacht*

    Voorletter(s)*

    Roepnaam

    Geboortedatum*

    Adres*

    Postcode/woonplaats*

    Telefoon vast

    Telefoon mobiel

    E-mailadres*

    Hoe bent u bij quaTand terecht gekomen?

    Wat is de reden dat u patiënt wilt worden bij quaTand?

    Heeft u de laatste 6 maanden een tandarts of mondhygiëniste bezocht? Zo ja, waarvoor?

    Zijn er op dit moment acute klachten bij u of bij een van uw gezinsleden?

    Bent u regelmatig bij de mondhygiëniste of preventieassistente geweest?

    Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?


    Inschrijfformulier Partner

    Achternaam
    Geslacht

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geboortedatum*

    Mobiel telefoonnummer

    E-mailadres

    Heeft u de laatste 6 maanden een tandarts of mondhygiëniste bezoecht? Zo ja, waarvoor?

    Zijn er op dit moment acute klachten bij u?

    Bent u regelmatig bij de mondhygiëniste of preventieassistente geweest?

    Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?



    Inschrijfformulier Kind

    Achternaam
    Geslacht

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geboortedatum

    Mobiel telefoonnummer

    E-mailadres



    Inschrijfformulier Kind

    Achternaam
    Geslacht

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geboortedatum

    Mobiel telefoonnummer

    E-mailadres



    Inschrijfformulier Kind

    Achternaam
    Geslacht

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geboortedatum

    Mobiel telefoonnummer

    E-mailadres



    Inschrijfformulier Kind

    Achternaam
    Geslacht

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geboortedatum

    Mobiel telefoonnummer

    E-mailadres



    Bereikbaarheid

    - Telefoonnummer: 0592-261595
    - Adres: zie contact
    - E-mail: info@quatand.nl of via contactformulier
    - Spoed? Zie informatie spoeddienst

    Service bij quaTand

    – ’s Avonds naar de tandarts
    – TV kijken vanuit de behandelstoel
    – Gratis WiFi-netwerk
    – Orthodontie
    – Rolstoelvriendelijk
    – Cereckronen in één dagdeel

    Social Media

    Visit Us On TwitterVisit Us On FacebookCheck Our FeedVisit Us On LinkedinVisit Us On Youtube