Aanmelden nieuwe patiënt

Wij nemen nieuwe patiënten aan! Als u zich wilt laten inschrijven als nieuwe patiënt bij quaTand, dan is dat mogelijk via onderstaand formulier. Wanneer u dit invult kunt u dat direct verzenden. Uiteraard kunt u ook een aanmeldingsformulier bij de receptie in onze praktijk afhalen. Ook kunt u ons een bericht sturen, dan krijgt u van ons het inschrijfformulier per e-mail of post retour. Na ontvangst van het aanmeldingsformulier nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste consult.

S.v.p. zo volledig mogelijk invullen. Gezinsleden kunt u direct toevoegen aan het formulier. Telefoonnummers graag zonder – of spatie. Onderaan het formulier kunt u op ‘verzenden’ drukken. Velden met een * zijn verplicht.

Datum*

Achternaam*
Geslacht*

Voorletter(s)*

Roepnaam

Geboortedatum*

Adres*

Postcode/woonplaats*

Telefoon overdag

Telefoon 's avonds

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres*

Verzekeringsmaatschappij/Verzekeringsnummer*

BSN

Via wie/wat bent u bij quaTand terecht gekomen?

Wat is de reden dat u patiënt wilt worden bij quaTand?

Wie was uw vorige tandarts en wanneer bent u daar voor het laatst geweest?

Bent u van plan binnenkort te verhuizen of voor langere tijd naar het buitenland te gaan?

Zijn er op dit moment acute klachten bij u of bij een van uw gezinsleden?

Bent u regelmatig bij de mondhygiëniste of preventieassistente geweest?

Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?



Inschrijfformulier Partner

Achternaam
Geslacht

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum*

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeringsmaatschappij/Verzekeringsnummer

BSN

Bent u regelmatig bij de mondhygiëniste of preventieassistente geweest?

Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?



Inschrijfformulier Kind

Achternaam
Geslacht

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeringsmaatschappij/Verzekeringsnummer

BSN



Inschrijfformulier Kind

Achternaam
Geslacht

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeringsmaatschappij/Verzekeringsnummer

BSN



Inschrijfformulier Kind

Achternaam
Geslacht

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeringsmaatschappij/Verzekeringsnummer

BSN



Inschrijfformulier Kind

Achternaam
Geslacht

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeringsmaatschappij/Verzekeringsnummer

BSN



Bereikbaarheid

- Telefoonnummer 0592-261595
- E-mail via contactformulier
- Informatie spoeddienst

Service bij quaTand

-'s Avonds naar de tandarts
- TV kijken vanuit de stoel
- Gratis WiFi-netwerk
- Rolstoelvriendelijk
- Kronen in één dagdeel

Social Media

Visit Us On TwitterVisit Us On FacebookVisit Us On LinkedinVisit Us On Google PlusVisit Us On YoutubeCheck Our Feed